Modulo Polizia Locale


Spettabile
[Police Name]
[Police Address]
[Police Place]

Olbia (SS), [data]

OGGETTO: Numero registro verbali: [NumeroRegistro] registrato in data [DataVerbale] alle [OraVerbale] numero verbale [NumeroVerbale]

Io sottoscritto PIGA PAOLO, legale rappresentante della SEA BOUNTY SERVICE DI PIGA PAOLO. con sede in Via Porto Romano, 30 07026 – OLBIA (SS),
proprietaria del veicolo [Model]
targata [Vehicle Plate]

PREMESSO

– che SEA BOUNTY SERVICE svolge come attività principale l’autonoleggio di veicoli senza conducente;
– che la destinazione del veicolo oggetto del citato verbale indicata sulla carta di circolazione è di locazione senza conducente;
– che a norma dell’art.196 del C.d.S. (circolare Ministero dell’Interno Prot. N. M/2413) il principio di solidarietà non è applicabile al proprietario del veicolo in caso di noleggio senza conducente;

DICHIARA

Che in data [DataVerbale] alle [OraVerbale], giorno dell’accertamento di infrazione oggetto del verbale, il veicolo in questione era concessa in locazione a [Name] [Surname] residente in [Address], [Zip Code] – [City] ([State]) – Nato/a in [Birth State] il [Birth Date] CF/P.IVA [Tax Code]/_____________

Per tutto quanto sopra restituisce il verbale citato in oggetto chiedendo altresì di voler rinotificare lo stesso al conducente ed effettivo responsabile dell’infrazione accertata.

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge n.675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Distinti saluti